Nr i data wpływu wniosku
…………………………..
Nr wniosku wg Prolan
…………………………
………………………. dnia………………….

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA
i GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ

Formularz wniosku dla osób fizycznych, instytucji i organizacji wykonujących funkcje publiczne lub społeczne na zadania z zakresu budowy przydomowych oczyszczalni ścieków o przepustowości do 7,5 m3/d
	
Dotyczy osób fizycznych*
WNIOSKODAWCA	WSPÓŁMAŁŻONEK*/WSPÓŁWŁAŚCICIEL*	
Imię	Imię	
Nazwisko
	Nazwisko
	
Data i miejsce urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
	Data i miejsce urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
	
Seria i numer dowodu
	Seria i numer dowodu
	
PESEL
	PESEL
	
Adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy, gmina, powiat)

	Adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy, gmina, powiat)

	
Adres korespondencyjny (miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy, gmina, powiat)

	
E-mail	
Telefon	

NAZWA ZADANIA 
Budowa przydomowej oczyszczalni ścieków w miejscowości*/mieście* …………………….. ………….. nr domu*/nr działki*…………………..gmina*/miasto*…………………………...

LOKALIZACJA ZADANIA 

Działka ewidencyjna numer:	Obręb ewidencyjny	
Budynek istniejący:  TAK*/NIE*	Rok oddania budynku do użytkowania*	
Budynek nowobudowany: TAK*/NIE*	Planowany rok oddania budynku do użytkowania*	

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką

Dotyczy instytucji i organizacji wykonujących funkcje publiczne lub społeczne*
Nazwa Instytucji*/Organizacji*

	
Status prawny:	
Adres (miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy, gmina, powiat)

	
NIP	
REGON	
Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób wskazanych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy
1.
2.
	
Imię i nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy

Telefon	
E-mail	

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką
Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

-	wniosek winien być dokładnie wypełniony i parafowany na każdej stronie; do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty (ksero dokumentów parafowane na każdej stronie),
-	niekompletne wnioski o udzielenie dotacji nie będą rozpatrywane;

Do wniosku o dotację należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1.	Wniosek o dofinansowanie przydomowej oczyszczalni ścieków.
2.	Kserokopia dowodu osobistego osoby ubiegającej się o dofinansowanie oraz współmałżonka/współwłaściciela.
3.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowę z wykonawcą lub kosztorys inwestorski oparty na ofercie dostawcy z podpisem inspektora nadzoru jeżeli został ustanowiony oraz osoby właściwe do reprezentacji.
4.	Wypełnioną kartę efektu ekologicznego.
5.	Zgłoszenie rozpoczęcia budowy przyjęte przez Starostwo Powiatowe lub prawomocne pozwolenie na budowę.
6.	Dla oczyszczalni powyżej 5 m3/d lub odprowadzających ścieki do wód - pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków.
7.	Opinia Gminy o celowości zadania (informacja o możliwościach wykonania kanalizacji lub podanie terminu planowanej realizacji kanalizacji na danym terenie).
8.	Kosztorys inwestorski, oferta dostawcy lub umowa z wykonawcą.
9.	Aprobata techniczna na urządzenia lub certyfikat zgodności z normą PN-EN 12566-3+A1:2009 (urządzenia powinny posiadać znak B lub CE).
10.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania (wypis działki z ewidencji gruntu/ akt notarialny/ wypis z księgi wieczystej).
11.	Dokumentację wykonawcza producenta instalacji z określeniem doboru podstawowych danych techniczno-technologicznych oraz roboczy szkic sytuacyjny zagospodarowania terenu działki i lokalizacji oczyszczalni (przedkładany wraz ze zgłoszeniem do Starostwa Powiatowego)
12.	Informacja o uzyskanej pomocy publicznej*/ pomocy de minimis*(dotyczy tylko osób, organizacji, instytucji prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą)/ pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie*(dotyczy tylko osób prowadzących działalność rolniczą) 
13.	Oświadczenie do celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych PIT-8C – w przypadku gdy Wnioskodawcą jest więcej niż jedna osoba załącznik powinien zostać wypełniony przez każdą z osób oddzielnie. Małżonkowie którzy mają wspólnotę ustawową małżeńską mogą złożyć oświadczenie że rozliczają się wspólnie i proszą aby PIT 8C został wystawiony na jednego z nich. Współwłaściciele mogą złożyć oświadczenie wskazujące jedną osobę do otrzymania dotacji co skutkować będzie wystawieniem PIT 8C jedynie dla tej osoby.
Dodatkowo osoby prowadzące działalność gospodarczą, organizacje i instytucje:
14.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej
15.	Statut, umowa spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
16.	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON.
17.	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP.
18.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia)
I. Zwracam się z wnioskiem o udzielenie dotacji:

1)	Kwota dotacji (w zł) ………..……………………………………………………………...
/maksymalny poziom dofinansowania zgodnie z „Programem…” to 45%  kosztów kwalifikowanych zadania jednak  nie więcej niż 7500 zł dla oczyszczalni o przepustowości do 5 m3/d i nie więcej niż 10.000 zł dla oczyszczalni o przepustowości powyżej 5 m3/d. /

2)	Termin wypłaty dotacji (dzień-miesiąc-rok).....................................…………………….….
…………………………………………………………………………………………………
3)	Nazwa banku i numer rachunku, na który przekazana zostanie dotacja
…………………………………………………………………………………………………

II. Dane dotyczące zadania

Data rozpoczęcia zadania (dzień-miesiąc-rok)………………………………………………………..

Data zakończenia zadania (data sporządzenia protokołu odbioru końcowego) ………..……………………………………………………………………………………….

Data osiągnięcia efektu ekologicznego jest jednoznaczna z datą zakończenia zadania.

Zaawansowanie zadania na dzień złożenia wniosku: 

rzeczowe (krótki opis co zostało już wykonane) ……………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

finansowe ……………zł (zafakturowane ……………… zł w tym zapłacone ……………….zł)
…………………………………………………………………………………………………….
III. Opis zadania:

1. Opis stanu istniejącego (obecne rozwiązanie dotyczące gospodarki ściekowej)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Opis wnioskowego zadania:

a)	dane techniczne (maksymalna wydajność oczyszczalni, ilość osób obsługiwanych przez oczyszczalnię, typ oczyszczalni)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b)	uzasadnienie wyboru danego typu oczyszczalni ścieków
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką
IV.	Konstrukcja finansowa całego zadania:
Koszt całkowity zadania…………………………………………. zł (netto/brutto*)
w tym:
Koszty kwalifikowane………………………………………… zł
Koszty niekwalifikowane………………………………………zł
Środki własne  ………………………………………………... zł
Środki WFOŚiGW …………………………………………….zł
Inne……………………………………………………………. zł

V.	Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 
(prosimy o dokładne wypełnienie):

OŚWIADCZENIE
Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone 
w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są / nie są* kosztem 
(podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla dotowanego.

………………………………………..		………………………….dnia ……………..
(czytelny podpis, pieczęć Wnioskodawcy)

VI.	Oświadczenie ogólne Wnioskodawcy:

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o dotację z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków – świadom odpowiedzialności karnej za wprowadzanie w błąd organów w celu uzyskania dotacji – niniejszym oświadczam co następuje:
1.	Na działce na której ma być posadowiona oczyszczalnia prowadzę*/nie prowadzę* działalności gospodarczej w rozumieniu właściwych przepisów.
2.	Działka na której posadowiona będzie oczyszczalnia stanowi wyłącznie moją własność* / stanowi współwłasność małżeńską*
3.	Prowadzę gospodarstwo rolne* / nie prowadzę działalności rolniczej*
4.	Posiadam środki własne w wysokości …………………………zł na realizację zadania.
5.	W przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia w widocznym miejscu otrzymanej tablicy informującej o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: „Budowa przydomowej oczyszczalni ścieków dofinansowana przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, www.wfosigw.pl”.
6.	Zobowiązuję się do eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków zgodnie z instrukcją producenta urządzenia przez okres nie krótszy niż 5 lat.
7.	Nie zalegam z opłacaniem składek do ZUS.
8.	Nie zalegam z podatkami dla Urzędu Skarbowego.
9.	Nie zalegam z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska* (dotyczy osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, organizacji, instytucji)

………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy)

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką
VII. Oświadczenie dotyczące prawidłowości danych oraz zgody na przetwarzanie danych

Potwierdzam/my prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam*/my*, iż w sytuacji poświadczenie nieprawdy zobowiązuję(jemy) się
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

………………………………………..		………………………….dnia ……………..
(czytelny podpis, pieczęć Wnioskodawcy)

Oświadczam/my, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie z siedzibą 
w Warszawie przy ul. J.S. Bacha 2, w celu:

•	podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku 
o udzielenie dofinansowania z WFOŚiGW w Warszawie, 
•	podpisaniem umowy i uruchomieniem środków oraz rozliczeniem dofinansowania.

Niniejsze oświadczenie składam/my dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/liśmy poinformowany/ni o uprawnieniach przysługujących mi/nam na podstawie przepisów Ustawy o ochronie danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.

………………………………………..		………………………….dnia ……………..
(czytelny podpis, pieczęć Wnioskodawcy)