Nr wniosku wg Prolan

…………………………
……………………………. dnia ……………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ 
W WARSZAWIE
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ
na dofinansowanie działań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania azbestu 

WNIOSKODAWCA

1)	Pełna nazwa…………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………...
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
3)	Adres  Wnioskodawcy………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
4)	Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt (imię i nazwisko) /dotyczy JST/…………………
…………………………………………………………………………………………...
Imię i Nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze stron Wnioskodawcy (osoba do kontaktu)
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon	Fax	e - mail	

Imię i Nazwisko osoby wskazanej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 
…………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................
Telefon	Fax	e - mail	

NIP*…………………………………………REGON*..............................................................
NAZWA ZADANIA
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……….

LOKALIZACJA ZADANIA 

Powiat	Gmina	
Miejscowość	

Informacja nt. dokumentów programowych gminy (dotyczy JST):

•	Dokumenty programowe uwzględniające zagadnienia ochrony środowiska /wymienić, podać numer i datę decyzji właściwego organu /
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

•	wniosek winien być wypełniony czytelnie (literami drukowanymi lub komputerowo)
 i parafowany na każdej stronie, 
•	do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
•	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów kwalifikowanych, określonych w „Programie przeznaczania środków WFOŚiGW w Warszawie 
na dofinansowanie działań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania azbestu na terenie Województwa Mazowieckiego”.

Do wniosku dotację należy załączyć wymienione niżej dokumenty:

Jednostki Samorządu Terytorialnego do wniosku dołączają:
1)	Uchwałę Rady Gminy w sprawie powołania Skarbnika.
2)	Zaświadczenie właściwej Komisji Wyborczej dotyczące wyboru Wójta/Burmistrza/
Prezydenta.
3)	Dokument podpisany przez Przewodniczącego Rady Gminy (np. protokół obrad Rady Gminy), w którym wyraźnie wskazano moment złożenia ślubowania przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta,
4)	„Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest” (w formie papierowej lub na nośniku elektronicznym),
5)	 Wykaz właścicieli, zarządców lub użytkowników budynków, którzy w danym roku zamierzają unieszkodliwić azbest wraz z informacją o ilości utylizowanego odpadu (wg zał. nr 4).
Pozostałe osoby prawne oraz osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą 
do wniosku dołączają:
6)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia).
7)	Statut, umowę spółki lub inne dokumenty poświadczające prowadzoną działalność.
8)	Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON.
9)	Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej NIP.
10)	Dla spółek cywilnych - oświadczenie majątkowe wspólnika.
11)	oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące udzielenia pomocy publicznej zgodnie 
z załącznikiem nr 3).
Dokumenty wspólne dla JST oraz pozostałych osób prawnych i osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą:
12)	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowy 
z wykonawcami/dostawcami,  kosztorysy inwestorskie, kalkulacje kosztów, oferty, lub na podstawie innych dokumentów określających koszty zadania, podpisany przez właściwego Inspektora Nadzoru, oraz osoby właściwe do reprezentacji (wg zał. n l).
13)	Umowy z wykonawcami potwierdzające koszt całkowity zadania, jeżeli zostały zawarte. Umowa z Wykonawcą oraz stosowne dokumenty zezwalające Wykonawcy 
na wytwarzanie, transport i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest (przedmiotowe dokumenty należy przedłożyć najpóźniej przed podpisaniem umowy 
o dofinansowanie).
14)	Kosztorys inwestorski lubi inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku braku umowy z wykonawcą).
15)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku, gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
16)	Kartę efektu ekologicznego (wg zał. nr 2).
17)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (wykazane 
w harmonogramie rzeczowo-finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty (wraz z przelewami potwierdzającymi dokonanie zapłaty).
18)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania).

W przypadku, gdy złożona dokumentacja zawierać będzie nieścisłości, lub wymagała będzie uzupełnienia o kolejne, nie wymienione w druku wniosku dokumenty, Wnioskodawcy zostanie wyznaczony pisemnie termin 14 dni na uzupełnienie wniosku.

I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji:
1)	Kwota dotacji  (w zł)........................................................................................
2)	Przeznaczenie dotacji
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3)	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji (zgodnie z harmonogramem rzeczowo- finansowym):

Transze wypłaty dotacji	Terminy wypłaty transz
dd/ mm/ rrrr	
I rata		
II rata		
III rata		

4)	Nazwa banku prowadzącego rachunek podstawowy Wnioskodawcy i numer rachunku
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..

5)	Nazwa banku i numer rachunku, na które przekazana zostanie dotacja
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

II. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 

OŚWIADCZENIE

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………………….							…………………………………..
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

III. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej dotacji

1)	Data rozpoczęcia zadania (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawarta umową) 

2)	Data zakończenia zadania (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawarta umową)

3)	Zaawansowanie zadania objętego harmonogramem na dzień złożenia wniosku

a)	rzeczowe /krótki opis/
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	finansowe w zł………….. ,w tym zafakturowane ………….zł, zapłacone…………. zł

4)	Krótka charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna
 
Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. 
Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.) 

TAK	
	
NIE	
	
*odpowiednie zaznaczyć „X”
W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wymienić obszar chroniony.

……………………………………………………………………………………………………………

IV. Opis zadania:

1)	Opis stanu istniejącego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….Opis wnioskowanego zadania:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………………………………….……………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn.…...…………………………………………………………………………………………...oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

…………………….							…………………………….
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				
Razem		
/tabelę należy wypełnić w sytuacji, gdy wybór wykonawcy został już dokonany/

…………………….							…………………………….
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

VI. Konstrukcja finansowa całego zadania:

Koszt całkowity 	= 	koszt kwalifikowany............................... zł,  netto/brutto* 
(zgodnie z programem)
w tym:
Nakłady poniesione...................................zł (max 24 m-ce od dnia złożenia wniosku do Funduszu) 

Nakłady do poniesienia.............................zł

	PONIESIONE OGÓŁEM
 (w zł)	DO PONIESIENIA OGÓŁEM
 (w zł)	
Środki finansowe 
w latach

Źródła 
finansowania

Źródła finansowania	20……..r.
(do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku)	20.........r.
(w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	20……..r.
(w roku złożenia
wniosku)	20……..r.
(w następnych
latach)	
Środki własne					
KREDYTY/POŻYCZKI 					
DOTACJE, w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
INNE (źródła pochodzenia)					
RAZEM					

Procentowy udział środków WFOŚiGW w całości zadania .....................................% 

1)	Udokumentowanie zewnętrznych źródeł finansowania oraz warunki, na których zostały one przyznane /nr i data umowy, promesy, uchwały itp./:
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2)	Koszt jednostkowy zadania /zł/Mg utylizowanych wyrobów zawierających azbest/:
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

VII.	Oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na realizację zadania wskazanego we wniosku /oświadczenie wypełniamy w przypadku udziału środków własnych Wnioskodawcy w realizacji zadania/.

1)	Oświadczam/my, że posiadam/my środki własne w wysokości …………………. zł 
na realizację zadania.

…………………….						…………………………………..
miejscowość, data						pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

Poniższe oświadczenie wypełnić w przypadku gdy wnioskiem objęte są obiekty będące 
w dyspozycji lub stanowiące własność JST.

2)	Oświadczam, że w budżecie Gminy zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

…………………….							…………………………………..
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

VIII.	 Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację zadania pn.…...…………………………………………………………………………………………...
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

…………………….							…………………………….
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

IX.	 Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu.

1)	Oświadczam, że w przypadku  podpisania z Funduszem umowy na ww. zadanie zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji 
o uzyskanym dofinansowaniu o następującej treści: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dofinansowana/y przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie, www.wfosigw.pl”.

.…………………………….……......			…………………………………..
podpis pracownika merytorycznego Funduszu			pieczęć  i podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie www.wfosigw.pl, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
……………………………………………………………………………………………… 

W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:
…………………………………………………………….………………………………...

.…………………………….……......			……………………………………
podpis pracownika merytorycznego Funduszu 			pieczęć  i podpis Wnioskodawcy
Wydziału Zamiejscowego/Wydziału Merytorycznego  

X.	 Oświadczenie, że właściciel/e, zarządca/cy i użytkownik/cy budynków objętych wnioskiem sporządzili i złożyli „Informację o wyrobach zawierających azbest 
i miejscu ich wykorzystania”.

OŚWIADCZENIE

……………………………… oświadcza, że właściciel/e, zarządca/cy i użytkownik/cy budynków objętych wnioskiem sporządzili i złożyli „Informację o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania” - zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki 
z 13 grudnia 2010 roku w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 8, poz. 31).

…………………….							…………………………………..
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

XI.	Oświadczenie, że właściciel/e, zarządca/cy i użytkownik/cy budynków objętych wnioskiem dokonali lub dokonają zgłoszeń bądź uzyskali lub uzyskają prawomocne decyzje administracyjne.

OŚWIADCZENIE

……………………………… oświadcza, że właściciel/e, zarządca/cy i użytkownik/cy budynków objętych wnioskiem dokonali lub dokonają zgłoszeń bądź uzyskali lub uzyskają prawomocne decyzje administracyjne związane z zakresem wykonywanych prac 
od właściwych organów administracji architektoniczno-budowlanej.

…………………….							…………………………………..
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

XII.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego.

Ja/My niżej podpisany/ni oświadczam/my, że nie zalegam/my z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………………….							…………………………………..
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy
Ja/My niżej podpisany/ni oświadczam/my, że nie zalegam/my z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………………….							…………………………………..
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

XIII.	Oświadczenie dotyczące prawidłowości danych we wniosku.

OŚWIADCZENIE

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

…………………….							…………………………………..
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy

XIV.	Oświadczenie w sprawie wyrażenia zgodny na przetwarzanie danych /nie dotyczy JST/.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam/my, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych we wniosku moich danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie z siedzibą w Warszawie przy ul. J.S. Bacha 2, w celu:
•	podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku 
o udzielenie dofinansowania z WFOŚiGW w Warszawie, 
•	podpisaniem umowy i uruchomieniem środków oraz rozliczeniem dofinansowania.
Niniejsze oświadczenie składam/my dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/liśmy poinformowany/ni o uprawnieniach przysługujących mi/nam na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.

…………………….							…………………………………..
miejscowość, data							pieczęć  i podpis Wnioskodawcy