…………………………………………….
(Pieczątka firmowa Wnioskodawcy)	Załącznik Nr 2 do wniosku  	

KARTA EFEKTU
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

OCHRONA POWIETRZA – odnawialne źródła energii

Nazwa i adres Wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Nazwa zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EFEKT EKOLOGICZNY:

1.	Opis stosowanej technologii przed modernizacją:
a.	rodzaj, ilość i łączna moc zainstalowanego źródła ciepła ……………………………..
b.	inne informacje........………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………...

2.	Opis zastosowanego źródła energii odnawialnej (np. pompa ciepła, kotłownia na biomasę, instalacja solarna, elektrownia wiatrowa) oraz planowany efekt ekologiczny:

a.	rodzaj, ilość i łączna moc zainstalowanych kotłów na biomasę, rodzaj paliwa……………………………………………………………………………………
b.	rodzaj, ilość, powierzchnia, rodzaj czynnika grzewczego (w przypadku kolektorów słonecznych)………………………………………………………………………….…

c.	rodzaj, ilość, powierzchnia, moc (w przypadku kolektorów fotowoltaicznych)
…………………………………………………………………………………………...
d.	rodzaj i moc elektrowni wiatrowej (z wyszczególnieniem urządzeń wytwarzających
energię)………………………………………………………………………………...
e.	rodzaj pompy ciepła, rodzaj czynnika roboczego………………………………………....
f.	zmniejszenie emisji do powietrza (wypełnić w przypadku modernizacji istniejącego 
źródła ciepła):

Rodzaj zanieczyszczenia	Emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia Mg/rok	Roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla ( CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne(wymienić) 

Załączyć obliczenia emisji zanieczyszczeń
g.	planowana oszczędność energii elektrycznej ……………………………….…MWh/rok
h.	inne ……………………………………………………………………………………….

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 6 miesięcy od terminu zakończenia przedsięwzięcia

………………………………………..
      Podpis i pieczęć Wnioskodawcy