...............................dnia..................

…………………………
Nr wniosku wg Prolan

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA 
I GOSPODARKI WODNEJ**
ul. J.S. Bacha 2, 02 - 743 Warszawa

WNIOSEK O PROMESĘ POŻYCZKI/DOTACJI

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników
•	wniosek winien być wypełniony czytelnie
•	niekompletne wnioski o udzielnie promesy nie będą rozpatrywane

I.	WNIOSKODAWCA
1)	Pełna nazwa……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
2)	Status prawny ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
3)	Adres (w tym gmina, powiat), e-mail…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
4)	Imię i nazwisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………..
telefon ……………………………………….. fax ……………………………………..
5)	Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób wskazanych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Wnioskodawcy …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
NIP…………………………………………REGON..................................................................

6)	Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? (jeśli tak, proszę podać nazwę):
Tak / Nie*   ………………………………………………………………………………..
Jakie działania podjęto?:………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………

•	niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką

** Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” 
i mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych w „Szczegółowych warunkach dofinansowania zadań ze środków w WFOŚiGW w Warszawie”.

II.	NAZWA ZADANIA
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	DANE DOTYCZĄCE ZADANIA

1.	Lokalizacja zadania:

Powiat	Gmina	
Miejscowość	

2.	Opis stanu istniejącego:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.	Opis wnioskowanego działania (prace do wykonania, specyfikacja techniczna sprzętu, urządzenia, itp.):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Data rozpoczęcia zadania: (przewidywany termin rozpoczęcia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

5.	Data zakończenia zadania: (przewidywany termin zakończenia zadania, a w przypadku posiadania umowy z Wykonawcą termin zgodny z zawartą umową)

6.Przygotowanie zadania:

	TAK	NIE	
Projekt techniczny
			
Pozwolenie na budowę / zgłoszenie
			
Umowa z Wykonawcą
			
Postępowanie przetargowe
			
Inne:
- opinie
- ekspertyzy
- studium wykonalności
			
*odpowiednie zaznaczyć „X”

IV.	EFEKT EKOLOGICZNY I RZECZOWY

1. W ochronie przyrody, edukacji ekologicznej, monitoringu i przeciwdziałania nadzwyczajnym zagrożeniom środowiska (należy określić przewidywany do osiągnięcia efekt w formie opisowej z podaniem zaproponowanych wskaźników celu i rezultatu 
np. pogłębianie wiedzy o gatunku chronionym - 50 osób)
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. W dziedzinie gospodarki wodnej:

a.	Budowa zbiorników wodnych:	Powierzchnia	ha		
		Pojemność	tys. m3		
b.	Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową 
(np. budowa wałów, regulacja rzek, budowle hydrotechniczne)	km, szt.		
c.	Przedsięwzięcia związane z oszczędnym gospodarowaniem wodą:
- oszczędność zużycia wody	m3/rok		
d.	Stacje uzdatniania wody - wydajność	m3/h		
e.	Wodociągi:
- długość sieci wodociągowej 	
m		
f.	Stworzenie możliwości podłączenia do sieci wodociągowej
Liczba podłączonych posesji do wodociągu	szt.
szt.		
g.	Zadania związane z działaniami na rzecz odbudowy urządzeń 
i obiektów melioracji podstawowej i szczegółowej, zapewniające ochronę terenów zurbanizowanych przed wodami posiąkowymi 
i opadowymi			

3. W dziedzinie ochrony wód:

a. 	Ilość ścieków dopływających z kanalizacji sanitarnej będącej przedmiotem wniosku	m3/d		
b.	Długość kanalizacji sanitarnej będącej przedmiotem wniosku	m		
c	Stworzenie możliwości podłączenia do kanalizacji	szt. 		
d.	Liczba podłączonych posesji do kanalizacji	szt.		
e. 	Zwiększenie przepustowości modernizowanej/ rozbudowywanej oczyszczalni ścieków 	m3/d		
f. 	Docelowa przepustowość projektowanej oczyszczalni ścieków	m3/d		
g.	Długość projektowanej sieci kanalizacji deszczowej	m/pow. zlewni ha		
h.	Ilość przydomowych oczyszczalni ścieków	szt./ m3/d		
i.	Inne			

4. W dziedzinie ochrony powietrza:

a.	Emisja przed modernizacją	Emisja po modernizacji	Efekt ekologiczny	
	SO2
	Mg/r		SO2
	Mg/r		SO2
	Mg/r		
	NOx
	Mg/r		NOx
	Mg/r		NOx
	Mg/r		
	CO
	Mg/r		CO
	Mg/r		CO
	Mg/r		
	Pył
	Mg/r		Pył
	Mg/r		Pył
	Mg/r		
b.	Moc instalowana	MW/rok		
c.	Ilość i rodzaj spalanego paliwa przed modernizacją			
d.	Rodzaj paliwa po modernizacji...................................... ilość/rok			
e.	Sprawność instalowanych urządzeń oczyszczających gazy odlotowe 	%		
f.	Długość instalowanego ciepłociągu	M		
g.	Ilość przesyłanego ciepła	GJ/r		
h.	Oszczędność energii cieplnej 	GJ/r		
i.	Powierzchnia instalowanych kolektorów	m2		
j.	Oszczędność energii elektrycznej	MW/rok		
k. 	Inne			

5.W dziedzinie ochrony ziemi:

a.	Pojemność projektowanego składowiska 	tys.m3		
b.	Planowany okres eksploatacji	lata		
c.	Zdolność przerobowa zakładu utylizacji odpadów	mg/r		
d.	Odzysk surowców wtórnych – segregacja	mg/r		
e.	Produkcja kompostu	mg/r		
f.	Rekultywacja terenu	Ha		
g.	Ilość odpadów objętych  zorganizowanym składowaniem	m3/r		
h.	Inne			

6. Charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna:

Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody? ….TAK… / …NIE…*
W przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy wymienić obszary chronione (w przypadku obszarów NATURA 2000 podać orientacyjny procent powierzchni): …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V.	KONSTRUKCJA FINANSOWA CAŁEGO ZADANIA

Koszt całkowity	zł (netto/brutto)* zł (netto/brutto)*, w tym              koszt kwalifikowany………………………………………………….zł netto/brutto,
w tym:
Nakłady poniesione	zł netto/brutto,  w tym                                             koszt kwalifikowany………………………………………………….zł netto/brutto,
Nakłady do poniesienia	zł netto/brutto,  w tym                                             koszt kwalifikowany………………………………………………….zł netto/brutto,

Uwaga!
Do wniosku należy załączyć dokumenty lub informacje dokumentujące sposób określenia kosztów (kosztorysy, oferty, kalkulacje kosztów, itp.).

VI.	ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA

	PONIESIONE OGÓŁEM***	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	Do końca roku
poprzedzającego
złożenie
wniosku
20……r.	W bieżącym roku (do dnia złożenia wniosku)
20……r.
	W roku złożenia
wniosku
20……r.	W następnych
latach
20........r.	W następnych
latach
20……r.	

1. Środki własne						
1. POŻYCZKI, w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
- Bank						
- Pozostałe źródła pochodzenia						
2. DOTACJE, w tym:						
- NFOŚiGW						
- WFOŚiGW						
- Unia Europejska						
3. INNE źródła pochodzenia
………………………
………………………
………………………	
…………...
……………
……………	
……………
……………
……………	
…………..
………….
………….	
………….
………….
………….	
………….
…………..
………….	
4. Pozostałe formy dofinansowania według źródła pochodzenia (wymienić)						
RAZEM						

PROCENTOWY UDZIAŁ ŚRODKÓW WFOŚiGW W KOSZTACH KWALIFIKOWANYCH W 20…. ROKU …………%.

PROCENTOWY UDZIAŁ ŚRODKÓW WFOŚiGW W KOSZTACH KWALIFIKOWANYCH ZADANIA.………………%.

*** Za koszty poniesione w ramach zadania uznaje się wydatki poniesione w okresie do 24 miesięcy przed datą złożenia wniosku.

VII.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT

Czy kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek będzie stanowić koszt dla Wnioskodawcy i nie będzie podlegać rozliczeniu 
z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT):

TAK		
NIE		
*odpowiednie zaznaczyć „X”

…………….………………………………...
							Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

VIII.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA REALIZACJĘ ZADANIA WSKAZANEGO WE WNIOSKU

Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

…………….………………………………...
							Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IX.	POSIADANE STUDIA, OPINIE I EKSPERTYZY DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

X.	DODATKOWE INFORMACJE
1.	Czy zadanie ujęte jest w dokumentach - programach, takich jak: krajowy program oczyszczania ścieków komunalnych, strategia województwa mazowieckiego, wojewódzki program ochrony środowiska,  wojewódzki program gospodarki odpadami, wojewódzki program inwestycyjny, Wojewódzki Program Małej Retencji.
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

2.	Zasięg zadania: wojewódzki, regionalny (ponadpowiatowy), ponadgminny 
(więcej niż jedna gmina, związki gmin, powiat), gminny, lokalny (właściwe zakreślić). 

XI.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRAWDZIWOŚCI DANYCH

Potwierdzam/my prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam/my, iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

………….……………dnia ………………..r.		…………….………………………………...
miejscowość							Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XII.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (w przypadku gdy z wnioskiem o promesę występuje osoba fizyczna powinna wypełnić poniższe oświadczenie).

Oświadczam/my, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie z siedzibą 
w Warszawie przy ul. J.S. Bacha 2, w celu podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku o promesę pożyczki/dotacji.

Niniejsze oświadczenie składam/my dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/liśmy poinformowany/ni o uprawnieniach przysługujących mi/nam na podstawie przepisów Ustawy o ochronie danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.

………….……………dnia ………………..r.		…………….………………………………...
miejscowość							Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Do wniosku załączam:
1.	Dokumenty wymienione w punkcie V.
2.	………………………………………………………………………………………………..
3.	………………………………………………………………………………………………..
4.	………………………………………………………………………………………………..
5.	………………………………………………………………………………………………..